Ишемическая болезнь сердца история болезни

Современная история хирургического лечения ишемической болезни сердца насчитывает немногим более 30 лет. За это время операция аортокоронарного шунтирования стала одним из самых распространенных хирургических пособий. Весомый вклад в развитие проблемы внесли отечественные ученые В. П. Демихов — в эксперименте и В. И. Колесов — в клинике. Истинным «Столпом» коронарной хирургии является ныне здравствующий аргентинский хирург Рене Фавалоро, который внедрил в 1967 году и термин, и операцию аортокоронарного шунтирования в широкую клиническую практику, работая в то время в Кливлендской клинике (США). Позднее выяснилось, что предшественниками Фавалоро были Д. Сабистон, из Дьюкского Университета, который выполнил такую операцию в 1962 году, но больной умер от мозговых осложнений, и клиника М. Дебеки, где в 1964 году состоялась первая успешная операция аортокоронарного шунтирования, выполненная одним из его учеников. В настоящее время стандартом развитого здравоохранения считается система здравоохранения страны, где на 1 млн. населения выполняется, примерно, 1000 операций аортокоронарного шунтирования. Это и понятно, если учесть, что инфаркт миокарда и его осложнения занимают 36% в структуре смертности. Еще от 15 до 17% в структуре смертности занимает другое грозное осложнение атеросклероза — инсульт. Среди тяжело болеющих или умирающих от инсульта исключительно высокий процент составляют больные с экстракраниальным поражением сосудов, питающих головной мозг. При этом ишемические инсульты и преходящие ишемические состояния головного мозга встречаются не менее чем в четверти всех случаев нарушений мозгового кровообращения.  Хирургия каротидной артерии Сейчас установлено, что частота инсультов достигает 200 на 100 тысяч населения. 80% этих состояний приходится на людей старше 65 лет, а риск развития инсульта у лиц до 70 лет составляет 1 к 20. Общая смертность от инсультов достигает 11%, а типы инсульта распределяются следующим образом: инфаркт (60%), геморрагический (15%, в том числе в субарахноидальное пространство — 66%), эмбологенный (15%), транзиторные ишемические атаки (10%). Внедрение артериографии привело к пониманию того, что негеморрагические инсульты обусловлены поражением средней мозговой артерии из-за наличия атеросклеротической бляшки в шейной части внутренней сонной артерии. Хирургия каротидной артерии не имеет такого очерченного начала, как это имеет место с коронарной хирургией. Однако первые операции, направленные на предотвращение инсульта, выполнены раньше операций реваскуляризации миокарда. В 1953 году M. DeBakey впервые успешно применил метод эндартерэктомии из сонной артерии, однако, как пишет А. Келлоу, поскольку публикация этого случая состоялась лишь в 1975 году, приоритет первой успешной операции отдан H. H. G. Eascott, J. W. Pickering, С. G. Rob. В 1963 году Вилли и соавторы из Калифорнийской университетской клиники опубликовали опыт 179 реконструктивных операций для лечения цереброваскуляр-ной недостаточности. Следующей, очень значительной публикацией, была работа Блейсдела и соавторов, которые обобщили кумулятивный опыт 24 центров (2400 операций) за периоде 1961 по 1968 год. Статья описывала 1719 эндартерэктомий. Летальность составляла 4,5%. 53% этих больных поправились, у 22% состояние не изменилось, у 5% ухудшилось. В различные сроки после операции умерло 20% больных. Атеросклероз — системное заболевание Поражения коронарных артерий и артерий, питающих головной мозг, требующие хирургической коррекции, достаточно часто могут встречаться и у одного и того же индивидуума. Эта проблема и по сей день остается весьма актуальной. Вот какова эпидемиология распространенности сочетанной патологии на 1000 человек взрослого населения: в возрасте 45-54 лет из 7 человек, страдающих ИБС, у 2 одновременно имеется недостаточность мозгового кровообращения, в возрасте 55-64 лет на 15 больных приходится 3 человека с сочетанным поражением, в возрасте 65-74 лет из 23 больных 9 с такой же патологией, в возрасте 75-84 лет на 36 больных ИБС приходится 16 больных с мозговой сосудистой недостаточностью. Таким образом, сочетанная патология коронарных и экстракраниальных сосудов является возрастной патологией, однако и в довольно молодом возрасте она может достигать 30%. Атеросклероз — системное заболевание, поражающее различные отделы артериальной системы человека. В классических патологоанатомических исследованиях показана высокая частота атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов [1, 5, 20]. В клинической практике в течение длительного времени основное внимание уделялось локальным проявлениям атеросклеротического процесса в том или ином сосудистом бассейне. Таким путем возникли общеизвестные термины: «ишемическая болезнь сердца», «синдром дуги аорты», «синдром Лериша». Однако достаточно давно клиницисты обратили внимание на высокую частоту «сопутствующих» атеросклеротических поражений у больных с доминирующей картиной поражения одного из бассейнов. Поражение аорто-подвздошной зоны В исследовании К. Bachmann, (1981), в основе которого лежало проведение тотальной ангиографии у больных ишемической болезнью сердца, была показана высокая частота атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов. Так, поражение аорто-подвздошной зоны по данным этого исследования было выявлено у 56% больных, брахицефальных артерий — у 16%. Особенно остро эта проблема встала в связи с операциями реваскуляризации миокарда у больных с поражением экстракраниальных артерий. Установлено, что частота инсульта в этой группе может достигать 15%. Не менее важным был тот факт, что при сосудистых операциях у больных пожилого возраста одной из основных причин смерти служил инфаркт миокарда. В литературе имеются сообщения о высокой частоте инфаркта миокарда после каротидной эндартерэктомии, достигающей 18% в группе больных с установленным поражением коронарных артерий. V. М. Bernhard et al. (1972) после выполнения первым этапом каротидной эндартерэктомии у больных с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий получили летальность 20%. Смертность в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии обусловлена, главным образом, инфарктом миокарда, являющимся причиной смерти более чем в половине случаев. Все эти факты достаточно хорошо известны хотя бы потому, что первая операция реваскуляризации миокарда была выполнена у больного с поражением брахицефальных артерий и, с другой стороны, первые вмешательства на сосудах, кровоснабжающих головной мозг, выполнялись у пациентов с поражением коронарных артерий. Частота коронарной патологии Привело к возникновению совершенно нового подхода, развитие которого происходило в двух направлениях: 1) клинической диагностики сочетанных поражений и 2) разработки методов хирургического лечения больных с сочетанным поражением. Первое было связано с тем, что у значительной части больных с мультифокальным атеросклеротическим поражением артерий атеросклероз одного из сосудистых бассейнов протекает асимп-томно или малосимптомно, нередко поражение одного бассейна маскируется выраженной клинической картиной со стороны другого бассейна. Особое значение этот факт имеет именно для больных с сочетанной коронарно-каротидной патологией, поскольку значительная часть таких пациентов асимптомна по поражению артерий, питающих головной мозг. Частота коронарной патологии у больных с симптомами цереброваскулярной недостаточности по данным ряда авторов составляет до 50% или выше, при этом у многих больных коронарный атеросклероз протекает малосимптомно. Для выявления асимптомных атеросклеротических поражений различных сосудистых бассейнов был разработан целый ряд неинвазивных, а затем и инвазивных методик, что привело, в конечном счете, к разработке метода панартериографии у больных с подозрением на мультифокальное атеросклеротическое поражение. Второе направление заключалось в разработке сначала этапных операций у больных с симптомными проявлениями мультифокального атеросклероза, включая коронарные, брахицефальные артерии, брюшную аорту, а в конце 60-х годов были сделаны первые шаги в применении многоэтапных операций у этих больных. Затем постепенно стала меняться хирургическая тактика — во многих крупных центрах началась разработка и освоение одномоментных операций на двух сосудистых бассейнах. Асимптомное поражение брахицефальных артерий Последним этапом в развитии проблемы мультифокального атеросклероза стало выполнение одномоментных операций сразу на трех сосудистых бассейнах. Применительно к задачам нашего исследования основное внимание было уделено разработке хирургической тактики у больных ишемической болезнью сердца, имеющих как симптомное, так и асимптомное поражение брахицефальных артерий. История разработки этой проблемы, как уже было сказано, начинается с первых изолированных вмешательств на коронарных и брахицефальных артериях, показавших значение конкурирующих атеросклеротических поражений. В конце 60-х годов V. М. Bernhard, работавший в Медицинском центре св. Луки в г. Миллуоки (шт. Висконсин), выполнил у 15 пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий каротидную эндартерэктомию в качестве первого этапа хирургического лечения. В течение последующих двух недель у 5 больных, ожидавших второго этапа операции на коронарных сосудах, развился крупноочаговый инфаркт миокарда и 4 из них умерли. Эти данные побудили перейти к тактике одномоментных вмешательств, и первое такое вмешательство было выполнено в 1969 г. W. D. Johnson. В том же году было опубликовано сообщение В. Faidutti et al., в котором среди нескольких комбинированных вмешательств на различных отделах артериальной системы описан один случай одномоментной реваскуляризации головного мозга и миокарда. В конце 70-х годов появилась первая серия публикаций, обобщающих небольшой опыт одномоментных операций на коронарных и брахицефальных артериях. Публикации 70-х годов отражали сдержанный подход к одномоментным операциям. Целесообразность использования одномоментной стратегии В 80-х годах появились публикации, указывающие на то, что риск одномоментных вмешательств не превышает риска изолированной реваскуляризации миокарда, и все больше исследователей рекомендовали использовать одномоментные операции. Публикации 90-х годов также указывают на целесообразность использования одномоментной стратегии, в том числе и с точки зрения снижения стоимости лечения. Однако есть немало противников одномоментных вмешательств, указывающих, что риск таких операций значительно превышает риск при этапных вмешательствах. Таким образом, можно констатировать, что до сегодняшнего дня нет единства в вопросе хирургической тактики при сочетанных поражениях коронарных и брахицефальных артерий. В нашей стране первым обратил внимание на важность этой проблемы и ее практическое значение академик В. И. Бураковский. Опубликованная им с соавторами в 1987 г. статья так и называлась: «Хирургическое лечение ИБС, сочетающейся с поражением атеросклерозом магистральных артерий, — одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии». Систематическую разработку проблемы хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и брахицефальных артерий мы начали в 1983 г. в отделении хирургического лечения ИБС Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева на базе 15 Городской клинической больницы г. Москвы. Были выполнены первые в нашей стране успешные одномоментные операции при сочетании поражения сонных артерий с коронарной патологией, при окклюзии брахицефального ствола в сочетании с ишемической болезнью сердца, а также одномоментные операции на трех сосудистых бассейнах у больных с поражением брахицефальных, коронарных и артерий нижних конечностей.