Методики одномоментных вмешательств на КА и БЦА

Несоблюдение указанных принципов может нарушать ауторегуляцию мозгового кровотока, приводить к снижению церебральной перфузии и даже, возможно, вызывать повреждение клеток центральной нервной системы. Особенно опасным является момент начала ИК, когда обычно наблюдается кратковременное снижение АД, что может привести к развитию мозговых нарушений, в особенности при наличии стенозов сонных артерий. Некоторые авторы рекомендуют не использовать глюкозу для заполнения АИК во избежание развития лактоацидоза при возникновении общей или локальной ишемии мозга. 

В настоящее время существуют две методики выполнения одномоментных вмешательств на КА и БЦА. Первая методика, которую называют иногда классической, традиционной или «секвенциальной», заключается в том, что операцию на сонной артерии завершают до начала ИК и реваскуляризации миокарда. При этом грудная клетка может быть закрыта или открыта. Некоторые авторы накладывают кисетные швы на аорту и правое предсердие для обеспечения быстрой канюляции в случае развития коронарных расстройств при выполнении операции на БЦА, а отдельные хирурги даже канюлируют ВА, чтобы при необходимости сразу начать ИК. После окончания реконструкции БЦА переходят к реваскуляризации миокарда.

Вторая методика заключается в выполнении обоих этапов вмешательства на фоне ИК. Этой методики придерживается меньшее число хирургов, однако в последнее время она получила определенную популярность. Впервые такой подход был использован R. Reis и Н. Hannah в 1977 г. Большинство оперирующих по этой методике используют гипотермическую перфузию с охлаждением больного до 26-28°С, а отдельные хирурги — нормотермическое ИК.

Использование традиционной методики

При одномоментных операциях на КА и БЦА большинство хирургов используют кардиоплегию. В клинике D. Cooley на протяжении последних 20 лет при выполнении одномоментных операций у больных с СПКиБЦА применялись различные методы защиты миокарда: в ранних сериях операций использовали калиевую кристаллоидную антеградную кардиоплегию, позже перешли к использованию холодовой кровяной кардиоплегии и к ретроградному введению кардиоплегического раствора через коронарный синус, в последнее время использовали «теплую» кардиоплегическую индукцию и реперфузию. S. Gutschi et al. применяют методику перемежающейся окклюзии ВА, так же как и N. Evangelopoulos et al.. В 1994 г. N. T. Kouchoukos et al. опубликовали данные об использовании глубокой гипотермии с остановкой кровообращения для обеспечения защиты как головного мозга, так и миокарда при двустороннем поражении сонных артерий в сочетании с ИБС, Впервые такой подход к хирургии СПКиБЦА предложили в 1989 г.

С 1983 г. мы выполняли одномоментные операции на КА и БЦА с использованием традиционной методики: реваскуляризацию мозга осуществляли до начала ИК. У больных с тяжелым поражением коронарного русла или при тяжелой клинической картине коронарной недостаточности в сочетании с поражением сонной артерии стернотомию производили одновременно с разрезом на шее и накладывали кисетные швы на ВА с тем, чтобы иметь возможность в любой момент начать искусственное кровообращение при возникновении ишемии миокарда и/или гемодинамических нарушений. Параллельно производили забор аутовенозных трансплантатов на голенях.